Druki potwierdzające ubezpieczenie w Norwegii

Druk E109 z Norwegii (S1)

Druk E106 z Norwegii Dokument S1 (E-109) jest potwierdzeniem ubezpieczenia zdrowotnego z Norwegii w celu otrzymania bezpłatnej opieki medycznej w innym kraju Europejskiego Obszaru Gospodarczego (np. w Polsce), na takich samych zasadach jak rezydenci tych krajów. Objęcie norweskim ubezpieczeniem zdrowotnym może dotyczyć zarówno samej osoby pracującej w Norwegii, jak i członków rodziny.
Poświadczenie to wydaje Helfo.
 
 

Wniosek o zaświadczenie S1 z Norwegii

Imię *
Nazwisko *
Norweski numer identyfikacyjny *
Adres e-mail *
Telefon kontaktowy *
Adres *
Kod pocztowy / Miasto *
Kraj *
Jaka jest Twoja sytuacja zawodowa?*
Pracuje w Norwegii, na dzień dzisiejszy
Czasowo bezrobotny, pobieram zasiłek z NAV
Jeżeli pracujesz w Norwegii, czy pracujesz również w innym kraju EU/EEA lub Szwajcarii?*
Tak
Nie
Jeżeli TAK podaj w jakim kraju
Forma zatrudnienia*
Własna działalność gospodarcza
Pracownik (umowa o pracę)
Jeżeli jesteś pracownikiem, czy masz stałą umowę o pracę? *
Jeżeli masz umowę tymczasową podaj od kiedy do kiedy obowiązuje.
Jeżeli jesteś bezrobotny i otrzymujesz wsparcie z NAV podaj jakie:
Arbeidsavklaringspenger (AAP)
Dagpenger
Zasiłek rodzicielski
Opplæringspenger
Zasiłek pielęgnacyjny
Zasiłek ciążowy
Zasiłek chorobowy

Jeżeli potrzebujesz ubezpieczenia do Polski podaj adres zamieszkania lub gdzie będziesz się przeprowadzał(a) w Polsce.

Adres *
Kod pocztowy *
Miasto *
Województwo *
Czy masz możliwość mieszkania w Norwegii ? Jeżeli tak to sprecyzuj na jakich zasadach:*
wynajmuję
jestem właścicielem
zapewnia mi pracodawca
inne
Czy masz możliwość mieszkania w Polsce ? Jeżeli tak to sprecyzuj na jakich zasadach:*
wynajmuję
jestem właścicielem
mieszkam wspólnie z członkami rodziny - innymi niż małżonek/konkubinat
Inne
Czy spędzasz wolne / ferie / wakacje w Polsce?
TAK
NIE
Podaj łączną liczbę tygodni spędzonych w Polsce: *
Czy jesteś w związku małżeńskim / konkubinat*
TAK
NIE
Jeżeli TAK, podaj kraj zamieszkania partnera:
Czy posiadasz dzieci?*
TAK
NIE
Jeżeli TAK, podaj kraj w którym mieszkają dzieci:

Informacje o członku rodziny w celu objęcia ubezpieczeniem:

Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Ewentualnie norweski numer personalny
Ewentualny numer PEESEL
Adres
Kod pocztowy
Miasto
Województwo
Kraj
Czy masz decyzje z NAV zatwierdzjącą chorobę zawodową lub wypadek w pracy?*
TAK
NIE
Dodatkowe informacje:
Postanowienia regulaminu *

Zapoznałęm (am) się z regulaminem i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji usług tomek.no